上海医保如何报销(上海医保如何报销门诊费用)

刘淑娟网友提问：

上海医保如何报销

优质答案：

一、参保职员门诊、住院就诊必须出示本人市民卡并刷卡就诊，门诊须告知医院就诊种别(如门诊慢性病、门特)，对未出示卡证或就诊种别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗用度，医保基金不予支付。

二、参保职员在定点零售药店购药，须出示本人市民卡，告知就诊种别(如门诊慢性病、门特)，按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保职员及代购人的身份证，并由药店登记备案。

三、门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保职员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区治理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保职员首诊医疗机构。参保职员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。

四、门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔用度起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。

五、职工医保报销比例，在三级医院所发生的职工医疗保险报销比例为：对起付标准达到3万元的医疗费，基本医疗保险统筹基金支付85%，职工个人支付15%；对于大于3万元至4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付可达到90%，职工个人需要支付10%；超过4万元的医疗费，统筹基金可支付95%，职工个人支付5%。

六、在二级医院发生的职工医疗保险报销比例为：起付标准至3万元的部分，统筹基金支付可达87%，职工个人支付达到13%；当大于3万元至4万元的医疗费时，由统筹基金支付92%，职工个人支付8%；超过4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付可达97%之高，职工个人支付只有3%。

七、在一级医院和家庭病床所发生的职工医疗保险报销比例为：起付标准至3万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付90%，职工个人支付10%；对于超过3万元乃至4万元的部分，统筹基金支付可达95%之高，职工个人支付只有5%；超过4万元的部分，基本医疗保险统筹基金支付97%，职工个人支付3%。

8、退休职员的个人支付比例只占职工支付比例的60%的份额。若是第一款的基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整，需要由市劳动保障行政部分会同市财政部分提出调整方案，报市人民政府批准后公布施行。

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